1 入力 2 確認 3 完了 1. 申込者情報 必須 法人名 必須 事業所名 必須 代表者職名 必須 代表者氏名 必須 事業種別 選択してください①特別養護老人ホーム②地域密着型特別養護老人ホーム③介護老人保健施設④介護療養型医療施設⑤訪問介護⑥訪問看護⑦訪問リハビリテーション ⑧訪問入浴介護⑨通所介護（予防含む）⑩通所リハビリテーション⑪短期入所サービス⑫小規模多機能型居宅介護⑬看護小規模多機能型居宅介護⑭夜間対応型訪問介護⑮定期巡回・随時対応型訪問介護⑯認知症対応型通所介護⑰認知症対応型共同生活介護⑱障害者施設（高齢者の介助に使用）⑲病院併設の介護施設へ貸与⑳その他 ※「⑳その他」を選択した場合はその内容 必須 申込者役職 必須 申込者氏名 必須 電話番号 任意 FAX 必須 メールアドレス 必須 保険加入の有無※※申込者が機器を破損もしくは紛失し損害賠償を負った場合、それを補償する保険への加入の有無 加入あり 加入なし 必須 留意事項の確認チェック「留意事項」をお読みいただき、予め同意の上、お申込みください。 私は留意事項を確認し了承しました 2．借用物情報 必須 試用貸出を行う企業名 必須 希望機器名（機種） 必須 希望個数（台数・セット数） 必須 借用の目的（複数回答可） ①利用者に対するサービスの質を向上させるため ②利用者の自立支援に繋げるため ③利用者の安全性向上に繋げるため ④業務やサービスを効率化させため ⑤介護職員の負担軽減に繋げるため ⑥その他 ※「⑥その他」を選択した場合はその内容 必須 希望する借用期間 ・開始年月日 ・終了年月日 必須 試用貸出リスト試用貸出リストに記載されている企業名を記入して下さい（リストにない機器を希望する場合は申込書を提出する前にセンターへご相談下さい） 掲載されている 掲載されていない 確認画面へ 予期しない問題が発生しました。後でもう一度やり直すか、他の方法で管理者に連絡してください。
